福祉・介護・保育「訪問講座」申込フォーム 福祉・介護・保育 訪問講座の申込フォーム 小学生・中学生・高校生等、保護者の皆様、企業、組合、公民館活動など様々な場面でご活用ください。 Holy guacamole! You should check in on some of those fields below. × お申し込み者情報1/2 学校名／団体名： 正式名称 正式名称を入力してください。 必須 例： 長野福祉高校 ふりがな ふりがなを入力してください。 必須 例： ながのふくしこうこう 所在地： 〒 郵便番号を入力してください。 必須 例： 380-0000 市町村 市町村名を入力してください。 必須 例： 長野市 住所 住所残り部分を入力してください。 必須 例： 若里 1-2-3 代表番号： TEL 代表電話番号を入力してください。 必須 例： 026-000-1111 FAX 例： 026-000-2222 担当者について： お名前 ご担当者の名前を入力してください。 必須 例： 福祉 太郎 ふりがな ふりがなを入力してください。 必須 例： ふくし たろう ご連絡先TEL ご連絡先電話番号を入力してください。 例： 090-0000-0000 ご連絡用アドレス： E-mail ご連絡先メールアドレスを入力してください。 確認用 確認のため再度メールアドレスを入力してください。 必須 例： tarou@nagano-kk.ac.jp 個人情報の取り扱いについて ご記入頂きました個人情報は当講座のみに限定してご利用いたします。 訪問講座について2/2 開催希望日： 第１希望 年月日 ---20232024 ---010203040506070809101112 ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 時 間 ---08091011121314151617 : ---000510152025303540455055 ～ ---08091011121314151617 : ---000510152025303540455055 第２希望 年月日 ---20232024 ---010203040506070809101112 ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 時 間 ---08091011121314151617 : ---000510152025303540455055 ～ ---08091011121314151617 : ---000510152025303540455055 第３希望 年月日 ---20232024 ---010203040506070809101112 ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 時 間 ---08091011121314151617 : ---000510152025303540455055 ～ ---08091011121314151617 : ---000510152025303540455055 必須 第1希望の開催日は必須です。 対象者 学生 必須 小中高大・専 対象学年 必須 例： 2, 3 学生以外 保護者社会人 ■ 対象の総人数を入力してください。 総人数 対象の総人数を入力してください。 必須 例: 5, 10, 20など 講座内容へのご要望 ■ ご希望のコースをお選びください。 必須 Ａ 福祉なんでもコースＢ 仕事の魅力発見コースＣ 共生・福祉の課題探究コース ■ 希望する講座の内容についてご記入ください。 備考 ■ その他ご要望などございましたらご記入ください。 折り返しご連絡について 日程の調整がつき次第、追ってご連絡いたします。 お問い合わせ 県社協：福祉人材センター TEL: 026-226-7330 まちづくりボランティアセンター TEL: 026-226-1882 確認 情報の確認 入力された内容に間違いが無ければ送信ボタンを押し、お申し込みください。 学校名/団体名 所在地 代表番号（TEL） 代表番号（FAX） 担当者お名前（ふりがな） 担当者ご連絡先TEL ご連絡用アドレス 開催希望日 第1希望 開催希望日 第2希望 開催希望日 第3希望 総人数／対象者（対象学年） ご希望のコース ご希望の講座内容 備考
